«Trata al paciente, no al número». Esta es una enseñanza de la escuela de medicina muy antigua y sólida. Sin embargo, cuando se trata del control del azúcar en la sangre en la diabetes, hemos tendido a tratar el número, pensando que un número más bajo equivaldría a una mejor salud.
La diabetes tipo 2 no controlada (también conocida como diabetes del adulto) está asociada con todo tipo de cosas muy malas: infecciones, terminaciones nerviosas enojadas que causan dolor crónico, riñones dañados, pérdida de la visión y ceguera, arterias bloqueadas que causan ataques cardíacos, accidentes cerebrovasculares y amputaciones … Entonces, por supuesto, tenía sentido que cuanto menor sea el nivel de azúcar en la sangre, menores serán las posibilidades de que les sucedan cosas malas a nuestros pacientes.
Seguimiento del control del azúcar en la sangre a lo largo del tiempo
Una forma fácil y precisa de medir el nivel de azúcar en la sangre de una persona a lo largo del tiempo es el nivel de hemoglobina A1c (HbA1c), que es básicamente la cantidad de azúcar adherida a las moléculas de hemoglobina dentro de nuestras células sanguíneas. Estas células duran alrededor de tres meses, por lo que se considera que la A1c es una medida de los niveles de azúcar en la sangre durante los tres meses anteriores.
En general, las pautas clínicas han recomendado una meta de A1c de menos del 7 % para la mayoría de las personas (sin incluir necesariamente a las personas mayores o muy enfermas), con una meta más baja, más cercana a lo normal o por debajo del 6,5 %, para las personas más jóvenes.
Se suponía que nosotros, como médicos, primero alentábamos la dieta y el ejercicio, todo ese buen cambio de estilo de vida, que está muy bien estudiado y se ha demostrado que reduce significativamente los niveles de azúcar en la sangre. Pero si los pacientes no alcanzaban esos niveles objetivo de A1c solo con dieta y ejercicio, entonces, según las pautas estándar, el siguiente paso era agregar medicamentos, comenzando con las píldoras. Si los niveles aún no estaban en la meta, entonces era hora de comenzar con las inyecciones de insulina.
Si bien todo esto suena muy ordenado y clínicamente racional, en la práctica no ha funcionado muy bien. He visto de primera mano cómo la atención entusiasta a la A1c puede ser útil y perjudicial para los pacientes.
Y también lo han hecho los expertos del Comité de Pautas Clínicas del Colegio Estadounidense de Médicos, una organización médica académica bien establecida. Examinaron los hallazgos de cuatro grandes estudios sobre la diabetes que incluyeron a casi 30 000 personas y hizo cuatro muy importantes (¡y bienvenido!) nuevas pautas sobre el control del azúcar en la sangre. Aquí está el panorama general.
Los médicos y los pacientes deben discutir juntos los objetivos del tratamiento y elaborar un plan individual.
Los objetivos de azúcar en la sangre deben tener en cuenta la expectativa de vida y la salud general del paciente, así como las preferencias personales, e incluir una discusión franca de los riesgos, beneficios y costos de los medicamentos. Este es un gran problema porque refleja un cambio en la forma en que pensamos sobre el control del azúcar en la sangre. No es simplemente un número al que aspirar; es una discusión Los medicamentos para la diabetes tienen muchos efectos secundarios potenciales, que incluyen niveles peligrosamente bajos de azúcar en la sangre (hipoglucemia) y aumento de peso (la insulina puede provocar un aumento de peso considerable). Sí, los niveles de azúcar en sangre no controlados pueden provocar cosas muy malas, pero los pacientes deben obtener toda la información que necesitan para equilibrar los riesgos y los beneficios de cualquier plan de control de azúcar en sangre.
Una meta de A1c de entre 7% y 8% es razonable y beneficiosa para la mayoría de los pacientes con diabetes tipo 2…
…aunque si los cambios en el estilo de vida pueden reducir ese número, entonces hágalo. Para los pacientes que desean vivir una vida larga y saludable y tratar de evitar las complicaciones de la diabetes, deberán mantener sus niveles de azúcar en la sangre lo más normales posible, lo que significa un A1c por debajo del 6,5 %. Sin embargo, los estudios muestran que el uso de medicamentos para lograr ese objetivo aumenta significativamente el riesgo de efectos secundarios dañinos como la hipoglucemia y el aumento de peso. Para vivir más y más saludable y evitar tanto las complicaciones de la diabetes así como los riesgos de los medicamentos, existe algo asombroso llamado cambio de estilo de vida. Esto implica ejercicio, dieta saludable, pérdida de peso y no fumar. es muy efectivo El cambio de estilo de vida también puede ayudar a lograr niveles saludables de presión arterial y colesterol, lo que a su vez reduce el riesgo de enfermedades del corazón. Y la enfermedad cardíaca es una complicación grave y común de la diabetes.
El cambio de estilo de vida debe ser la piedra angular del tratamiento de la diabetes tipo 2. Las recomendaciones continúan diciendo que para los pacientes que logran un A1c por debajo del 6,5 % con medicamentos, debemos disminuir o incluso suspender esos medicamentos. Hacerlo requiere un seguimiento cuidadoso para garantizar que la persona se mantiene en la meta establecida con su médico, que no debe ser inferior al 7%, por las razones expuestas anteriormente.
Ni siquiera necesitamos seguir el A1c para algunos pacientes
Los pacientes de edad avanzada y aquellos con condiciones médicas serias se beneficiarán simplemente controlando los síntomas que tienen debido a los niveles altos de azúcar en la sangre, como micción frecuente e incontinencia, en lugar de apuntar a un nivel de A1c en particular. ¿Quién estaría incluido en este grupo? Personas con una expectativa de vida de menos de 10 años, o aquellas que tienen formas avanzadas de demencia, enfisema o cáncer; o insuficiencia renal, hepática o cardíaca en etapa terminal. Hay poca o ninguna evidencia de algún beneficio significativo de intervenir para lograr un objetivo de A1c en estas poblaciones; hay muchas pruebas de daño. En particular, los medicamentos para la diabetes pueden causar niveles bajos de azúcar en la sangre, lo que provoca debilidad, mareos y caídas. Existe la consideración adicional de que los pacientes ancianos y enfermos a menudo terminan en una larga lista de medicamentos que pueden (y lo hacen) interactuar, causando aún más efectos secundarios.
La línea de fondo
No hay duda de que la diabetes tipo 2 debe tomarse en serio y tratarse. Pero el sentido común debe gobernar el día. Los cambios en el estilo de vida son muy efectivos, y los efectos secundarios de comer de manera más saludable y mantenerse más activo son positivos. Cada persona con diabetes tipo 2 es un individuo. Ningún objetivo único es adecuado para todos, y cada paciente debe opinar sobre cómo controlar sus niveles de azúcar en la sangre y controlar el riesgo. Eso significa una discusión informada y una consideración cuidadosa del número.
Fuentes
Objetivos de hemoglobina A1c para el control glucémico con terapia farmacológica para adultos no embarazadas con diabetes mellitus tipo 2: actualización de la declaración de orientación del Colegio Americano de Médicos. Anales de Medicina Internamarzo de 2018.
Una descripción general del control de la diabetes en adultos no embarazadas. MGH Primary Care Office Insite, actualizado en junio de 2016.
Manejo de la hiperglucemia persistente en la diabetes mellitus tipo 2. UpToDate, actualizado en abril de 2017.
Relacionado:
Diabetes tipo 2: ¿Qué medicamento es mejor para mí?
Es posible que los objetivos de presión arterial deban cambiar con la edad
El «páncreas biónico» podría ayudar a las personas con diabetes tipo 1 a controlar el azúcar en la sangre
Las comunidades de minorías raciales y étnicas se ven gravemente afectadas por la diabetes tipo 2: esto es lo que podemos hacer
Minorías raciales/étnicas se vieron afectadas por diabetes tipo 2: Esto es lo que podemos hacer
La reducción agresiva del urato sérico cumple los objetivos en la gota
