Obteniendo una mirada más cercana al cáncer de próstata con imágenes moleculares

Considere este escenario: un hombre diagnosticado con cáncer de próstata se somete a una prostatectomía radical. Su nivel de antígeno prostático específico, o PSA, cae de 12 ng/ml a casi cero. Pero varios meses después, su PSA comienza a aumentar nuevamente, lo que indica que su cáncer podría estar regresando.

¿Ahora que? Las tomografías computarizadas y las resonancias magnéticas de este paciente no muestran evidencia de cáncer en otras partes del cuerpo, pero tampoco muestran cáncer en el hueco donde una vez estuvo la próstata. Entonces, ¿dónde está exactamente el cáncer? ¿La radioterapia de rescate en el hueco, también llamado lecho prostático o fosa prostática, reducirá el PSA a niveles insignificantes de forma permanente? ¿O la radiación hará poco más que causar molestos efectos secundarios mientras el cáncer continúa su avance hacia otros lugares? ¿Debe el paciente optar por un tratamiento sistémico, como la terapia hormonal, para controlar el cáncer y reducir el PSA?

Responder a estas preguntas no es fácil. Los oncólogos y urólogos sopesan muchos factores al tomar una decisión sobre cómo proceder, incluida la rapidez con la que aumenta el PSA, los puntajes de PSA y Gleason del paciente antes de la cirugía y los detalles de la biopsia, por ejemplo, la ubicación del tumor original. Introducen esta información en una fórmula o nomograma que predice lo que es probable que suceda con el paciente. Pero eso es todo lo que es: una predicción. Un estudio encontró que entre 198 pacientes de alto riesgo, los algoritmos clínicos predijeron solo alrededor del 40% al 45% de los casos en los que la enfermedad se propagó a los ganglios linfáticos. Entonces, además de lanzar una moneda, ¿cómo puede uno decidir qué hacer?

El advenimiento de la imagen molecular

Con el objetivo de ayudar a los médicos a localizar cánceres metastásicos demasiado pequeños para ser detectados por tomografía computarizada o resonancia magnética en tejidos blandos, la FDA aprobó un agente llamado capromab pendetide (ProstaScint) en 1996. Un anticuerpo monoclonal, capromab pendetide «busca» en el cuerpo el dispositivo específico puede bloquearse en: antígeno de membrana específico de la próstata, o PSMA. Todas las células de la próstata expresan algo de PSMA, pero las células cancerosas expresan mucho más, lo que las convierte en el objetivo principal de capromab pendetide.

Pero los científicos necesitaban una forma de ver a qué células se unía capromab pendetide. Para resolver ese problema, lo mezclaron con cantidades diminutas del isótopo radiactivo indio-111. Como veleros que llegan a un muelle, con las velas izadas, capromab pendetide atraca con PSMA, ondeando su bandera de indio-111. Los dispositivos llamados cámaras gamma pueden tomar fotografías del paciente, mostrando a los médicos dónde se han acumulado el indio-111 y, por lo tanto, las células de cáncer de próstata. Usando esta técnica de imágenes moleculares, los médicos determinan si sería mejor una terapia local para el lecho de la próstata, como la radiación, o si el paciente debe recibir un tratamiento para atacar el cáncer en todo el cuerpo.

Desde entonces, varios estudios han demostrado que las exploraciones con indio-111 capromab con pendetida pueden predecir qué pacientes responderán a la radioterapia de rescate, es decir, la radioterapia para el cáncer de próstata después de que otro tratamiento, como la cirugía, fracasó. (Para leer los informes completos de estos estudios, ver “Estudios iniciales de pendetida de capromab: Pro”, abajo.) En un estudio de 1998, los investigadores de Iowa observaron a 32 hombres que se habían sometido a una prostatectomía radical pero cuyo PSA seguía aumentando después de la cirugía. Estos hombres se sometieron a una gammagrafía con indio-111 capromab pendetida seguida de radioterapia en la pelvis. El setenta por ciento de los hombres con exploraciones normales o exploraciones que mostraban cáncer solo en el lecho de la próstata experimentaron una reducción duradera del PSA durante los siguientes 13 meses, en promedio. Por el contrario, solo el 22 % de los hombres cuyas exploraciones mostraron cáncer fuera del lecho de la próstata tuvieron una respuesta duradera del PSA.

Los investigadores de la Clínica Lahey en Massachusetts llegaron a conclusiones similares. Realizaron exploraciones con indio-111 capromab pendetide en 48 pacientes con recurrencia bioquímica después de una prostatectomía radical; 13 optaron posteriormente por la radioterapia. De ese número, seis tenían actividad cancerosa más allá del área que recibiría radiación y siete no. La radioterapia fracasó en el 66 % de los pacientes con actividad a distancia en las exploraciones, pero solo fracasó en el 29 % de los pacientes con actividad cancerosa localizada en la exploración.

A pesar de la prensa positiva inicial, las exploraciones con pendetida de indio-111 capromab nunca obtuvieron una aceptación generalizada. Por un lado, los escaneos resultaron difíciles de interpretar, lo que resultó en muchas lecturas falsas positivas; a los pacientes se les diagnosticaba cáncer metastásico cuando en realidad no lo tenían. Las deficiencias en las imágenes no ayudaron: los métodos tradicionales carecían de la resolución necesaria para mostrar detalles anatómicos críticos, por lo que los médicos no podían determinar de manera confiable si el indio-111 se había acumulado en un ganglio linfático o en los vasos sanguíneos. La utilidad de las exploraciones también se vio limitada por el hecho de que no podían mostrar claramente el hueso, que es el primer sitio de cáncer de próstata metastásico en el 72 % de los pacientes.

Estudios posteriores cuestionaron el valor de las exploraciones. (Ver «Estudios posteriores de capromab pendetide: Con,» abajo). Un estudio de 2003 de la Universidad de Cincinnati arrojó resultados que fueron «discordantes con informes anteriores». Entre 30 pacientes, la prueba no pudo predecir quién respondería a la radioterapia y lograría el control bioquímico del cáncer y quién no. En otras palabras, a los hombres con un escaneo negativo fuera de la pelvis no les fue mejor después de la radioterapia que a aquellos con un escaneo positivo. “Este método de vigilancia tiene un uso limitado”, concluyeron los investigadores.

Al año siguiente, un equipo de investigadores de Chicago escribió en El Diario de Urología, “En su forma actual, esta técnica de imagen es una pérdida considerable de tiempo y recursos financieros. Nuestros datos no justifican su potencial para reemplazar o complementar los métodos tradicionales de evaluación de pacientes con falla bioquímica después de una prostatectomía radical”.

Estudios iniciales de pendetida de capromab: Pro Kahn D, Williams RD, Haseman MK, et al. La radioinmunogammagrafía con capromab pendetida marcada con In-111 predice la respuesta del cáncer de próstata a la radioterapia de rescate después de una prostatectomía radical fallida. Revista de Oncología Clínica 1998; 16:284–89. PMID: 9440754. Kahn D, Williams, RD, Manyak MJ, et al. 111 Pendetida de indio-capromab en la evaluación de pacientes con cáncer de próstata residual o recurrente después de una prostatectomía radical: el grupo de estudio ProstaScint. Diario de Urología 1998; 159: 2041–46. PMID: 9598514. Levesque PE, Nieh PT, Zinman LN, et al. El anticuerpo monoclonal radiomarcado CYT-356 marcado con indio 111 localiza el carcinoma recurrente extraprostático después de la prostatectomía. Urología 1998;51:978–84. PMID: 9609636.

Estudios posteriores de capromab pendetide: Con Thomas CT, Bradshaw PT, Pollock BH, et al. Indium-111-Capromab Pendetide Radioinmunogammagrafía y pronóstico de respuesta bioquímica duradera a la radioterapia de rescate en hombres después de una prostatectomía fallida. Revista de Oncología Clínica 2003; 21:1715–21. PMID: 12721246. Wilkinson S, Chodak G. El papel de las imágenes de 111 indio-capromab pendétido para evaluar el fracaso bioquímico después de la prostatectomía radical. Diario de Urología 2004; 172: 133–36. PMID: 15201753.

Fusión de imágenes para una mayor precisión

Las tomografías computarizadas y las resonancias magnéticas tampoco tienen exactamente un gran historial de detección de cáncer de próstata metastásico en tejidos blandos. Los aumentos en el PSA pueden preceder a la evidencia clínica de la enfermedad por algunos años. Y mientras que las lesiones más grandes pueden ser visibles, las lesiones pequeñas pueden no serlo. Una lesión metastásica temprana generalmente mide menos de 1 centímetro de diámetro, que puede pasar desapercibida en la TC y la RM. Además, estas técnicas pueden indicar un ganglio agrandado, pero existen muchas causas de agrandamiento de los ganglios linfáticos además del cáncer de próstata. Por lo tanto, un ganglio agrandado debido a una infección leve puede confundirse con una enfermedad metastásica.

Quitar quirúrgicamente los ganglios linfáticos pélvicos durante una prostatectomía radical y analizarlos en busca de cáncer puede parecer una respuesta obvia. Pero el cáncer de próstata metastásico puede propagarse primero a los ganglios linfáticos del abdomen, sin pasar por los ganglios linfáticos pélvicos. De hecho, entre el 15 % y el 50 % de los pacientes dijeron inicialmente que sus ganglios linfáticos pélvicos no albergan cáncer, en realidad tienen cáncer de próstata en ganglios más remotos.

Los avances tecnológicos de los últimos años pueden renovar el interés por las gammagrafías con indio-111 capromab con pendetida como herramienta de tratamiento del cáncer de próstata. Dado que la exploración molecular brinda información sobre la función y la tomografía computarizada o la resonancia magnética brinda información sobre la anatomía, la fusión de las imágenes combina los datos. (La fusión de imágenes se ha realizado durante años con diferentes tipos de exploraciones por este mismo motivo). Por lo tanto, en teoría, un ganglio linfático metastásico visto en una exploración molecular de menor resolución se puede identificar cuando se coloca encima de la TC de mayor resolución. Además, el radiólogo que «lee» las imágenes puede distinguir mejor el intestino y los vasos sanguíneos de los ganglios linfáticos suprayacentes, por ejemplo, lo que genera menos falsos positivos y diagnósticos más precisos.

Un estudio de Nueva York de 2004 argumenta el punto. Los investigadores compararon la utilidad de indio-111 capromab pendétido y resonancias magnéticas/TC solos y combinados en 58 pacientes con un PSA en aumento después de la terapia primaria. De los 161 sitios considerados positivos para cáncer según la técnica de indio-111, 74 resultaron negativos después de fusionar las imágenes con MRI/CT. Se encontraron 13 sitios adicionales no detectados por indio-111 después de fusionar las imágenes. El resultado: 25 pacientes tenían un diagnóstico de enfermedad metastásica cambiado a un diagnóstico de recurrencia local aislada de cáncer. Este mismo grupo de investigadores encontró que la capacidad del indio-111 capromab pendetide para predecir la respuesta a la radioterapia de rescate aumentó al 69 % cuando las imágenes se fusionaron con MRI/CT.

Además, un artículo de mayo de 2008* publicado en The Diario de Urología favorece el uso de gammagrafías con indio-111 capromab pendetide cuando se fusionan con imágenes de TC. Los investigadores descubrieron que la técnica podía predecir de forma independiente qué pacientes diagnosticados con cáncer de próstata localizado tenían un mayor riesgo de falla bioquímica después de la braquiterapia, lo que sugiere que la prueba podría usarse para evaluar a los pacientes en busca de enfermedad de alto riesgo antes del tratamiento. (Para leer el texto completo de estos artículos y otros estudios recientes por su cuenta, consulte “Estudios de fusión de imágenes,» abajo.)

Entonces, ¿significa esto que se deben realizar exploraciones moleculares con capromab pendetide en todos los pacientes? No, al menos no todavía. Los estudios realizados hasta ahora han incluido relativamente pocos pacientes durante un período corto y han tenido resultados mixtos. Incluso el fabricante del agente indio-111 señala en su literatura que el manejo del paciente no debe basarse únicamente en los resultados del escaneo con indio-111 debido a una alta tasa de interpretaciones de imágenes falsas positivas y falsas negativas.

Estudios de fusión de imágenes Ellis RJ, Zhou EH, Fu P, et al. La tomografía computarizada por emisión de fotón único con Capromab Pendetide más el co-registro del conjunto de imágenes de tomografía computarizada predice independientemente la falla bioquímica. Diario de Urología 2008; 179: 1768–74. PMID: 18343445. Haseman MK, Rosenthal SA, Kipper SL, et al. La captación abdominal central de indio-111 capromab pendetide (ProstaScint) predice un mal pronóstico en pacientes con cáncer de próstata. Urología 2007;70:303–08. PMID: 17826494. Proaño JM, Sodee DB, Resnick MI, Einstein DB. El impacto de una gammagrafía con pendetida de (111) indio-capromab negativa antes de la radioterapia de rescate. Diario de Urología 2006; 175: 1668–72. PMID: 16600726. Taneja SS. ProstaScint Scan: uso contemporáneo en la práctica clínica. Reseñas en Urología 2004;6(Suplemento 10):S19–28. PMID: 16985928.

En marzo de 2008, el Centro Médico Beth Israel Deaconess, una filial de enseñanza de la Facultad de Medicina de Harvard, comenzó a ofrecer la gammagrafía con pendetida de indio-111 capromab, lo que la convierte en una de las pocas instalaciones en Massachusetts que ofrece la prueba. Pero la demanda ha sido limitada y solo nueve pacientes fueron escaneados en los primeros tres meses. (Ver ¿Qué implica una gammagrafía con pendetida de capromab indio-111?” abajo.) En ninguno de esos casos, los resultados de las pruebas alteraron el plan de tratamiento del paciente ni ofrecieron nueva información crítica, por lo que los médicos todavía están tratando de determinar su valor. “Podría ser de cualquier manera”, dijo un médico de medicina nuclear.

Aquí está el resultado final: la gammagrafía con indio-111 capromab con pendetida puede ser útil en algunos subgrupos de pacientes, como aquellos con una recurrencia bioquímica después de una cirugía de próstata. Dada la alta tasa de falsos positivos y falsos negativos, los resultados deben validarse con otras pruebas si existe un alto grado de sospecha sobre la propagación del cáncer.

¿Qué implica una gammagrafía con pendetida de capromab con indio-111? Durante su primera visita, un profesional de medicina nuclear le inyectará una pequeña cantidad de indio-111 capromab pendétido (ProstaScint). En algunos casos, se acostará debajo de la cámara gamma poco después de recibir la inyección para que los médicos puedan recopilar información de referencia. De cualquier manera, regresará al centro médico cuatro o cinco días después, lo que le da al agente de diagnóstico por imágenes suficiente tiempo para viajar por todo su cuerpo y atacar cualquier punto de cáncer de próstata metastásico. La noche anterior a su segunda visita, se le puede pedir que tome un laxante oral, ya que la presencia de heces puede dificultar que los médicos interpreten las imágenes. Antes de que comience la prueba, un tecnólogo puede extraer un poco de sangre, que se mezcla con un radionúclido diferente y se le vuelve a inyectar. Este paso facilita que los médicos vean ciertos vasos sanguíneos. Luego tiene dos escaneos: primero, una cámara gamma toma imágenes de todo su cuerpo, resaltando las áreas donde se ha asentado el indio-111. Luego tiene una exploración SPECT (tomografía computarizada por emisión de fotón único), durante la cual las cámaras giran a su alrededor, proporcionando imágenes con detalles anatómicos adicionales. Si sus imágenes pendetidas de indio-111 capromab se fusionarán con una tomografía computarizada, la tomografía computarizada se realiza por separado. Algunos equipos de imágenes nuevos incluyen SPECT y CT en la misma máquina. Si está disponible, puede tener los escaneos consecutivos. La cámara no emite ninguna radiación; simplemente detecta y registra la radiación que proviene de usted. La cantidad total de radiación que absorbe es comparable con otros estudios de imágenes que se utilizan habitualmente para la vigilancia del cáncer. Debido a que capromab pendetide se elabora con anticuerpos de ratones, se producen reacciones alérgicas en aproximadamente el 10 % de los pacientes. Esto estimula la producción del cuerpo de anticuerpos humanos anti-ratón (HAMA). En pacientes que tienen una reacción HAMA, la pendetida de capromab se acumula solo en el hígado y el bazo, incluso si el cáncer se ha propagado. HAMA puede aumentar el riesgo de reacciones adversas e interferir con algunos análisis de sangre, incluidos los que verifican el PSA. También podría comprometer otras pruebas de diagnóstico o limitar los beneficios de otros tratamientos. Discuta los riesgos y los posibles beneficios de esta prueba con su médico.

Publicado originalmente el 1 de octubre de 2008; última revisión el 22 de marzo de 2011.