La radioterapia en el punto de mira (Parte 1 de 2)

El simple hecho de decir la palabra «radiación» evoca temores de agentes causantes de cáncer e imágenes de Hiroshima al final de la Segunda Guerra Mundial. Agregar la palabra «terapia» después de «radiación» a menudo no logra aliviar las preocupaciones. El hecho de que no podamos verlo, sentirlo, olerlo o saborearlo simplemente se suma a su mística. Pero la radioterapia ha demostrado su capacidad para vencer al cáncer y prolongar la vida de millones de pacientes. Y gracias a las innovaciones tecnológicas de los últimos años, la radioterapia apunta con mayor precisión y trata los tumores con mayor eficacia que en décadas pasadas.

Cuando los médicos hablan de radiación, se refieren a la radiación ionizante, que se encuentra en la misma parte del espectro electromagnético que los rayos X y los rayos gamma. Los dispositivos de radioterapia administran dosis específicas de radiación en puntos específicos. Mata a su «presa» al dañar el ADN en las células cancerosas. Cuando el ADN está dañado, las células no pueden replicarse con éxito y el cáncer se detiene.

Entre los desafíos para los médicos y los pacientes con cáncer de próstata que consideran la radioterapia: ¿cuál es el mejor tipo? Hay dos grandes categorías de radioterapia: haz externo y braquiterapia. Dentro de cada categoría, existen varios métodos y dispositivos para administrar la radiación. Muchos médicos tienen problemas para clasificar los pros y los contras de cada uno; para un paciente ansioso con poco conocimiento médico, la tarea resulta aún más desalentadora.

Para ayudar a los pacientes con cáncer de próstata a comprender mejor qué es (y qué no es) la radioterapia, así como los diversos métodos de administración o modalidades de tratamiento, tres expertos de la Facultad de Medicina de Harvard se reunieron para analizar el tema. El panel incluyó a estos médicos:

• Dr. Irving Kaplan, profesor asistente de oncología radioterápica en la Escuela de Medicina de Harvard y oncólogo radioterápico en el Centro Médico Beth Israel Deaconess en Boston. Ha publicado extensamente sobre diversos temas relacionados con el cáncer de próstata.
• Carolyn Cordero, MD, instructora de radiología en la Escuela de Medicina de Harvard y oncóloga radioterápica en el Hospital Mount Auburn en Cambridge, Massachusetts. Es miembro de la Sociedad Estadounidense de Radiología Terapéutica y Oncología y ha publicado una serie de artículos científicos sobre el tratamiento del cáncer de próstata, incluida la implantación de semillas radiactivas.
• Anthony L. Zietman, MD, profesor de oncología radioterápica en la Escuela de Medicina de Harvard y oncólogo radioterápico en el Hospital General de Massachusetts. Ha dedicado toda su carrera al tratamiento y estudio de tumores genitourinarios, en particular el cáncer de próstata. Es autor de más de 100 artículos sobre el papel de la vigilancia activa en el manejo de la enfermedad, así como el uso de la privación de andrógenos con radiación y radiación de alta tasa de dosis.

El trío habló sobre las muchas opciones, los avances recientes en la radioterapia y los posibles efectos secundarios del tratamiento. También discutieron ocho métodos diferentes para administrar radiación; algunos de ellos están fácilmente disponibles y otros no. Un método rara vez se usa más, si es que se usa. Breves explicaciones de cada uno siguen. Para una comparación de los tiempos de tratamiento, ventajas y desventajas y otras consideraciones, consulte la Tabla 1 al final de este artículo.

Radioterapia de haz externo

La radioterapia de haz externo implica una serie de tratamientos diarios que administran radiación al tumor con precisión desde el exterior del cuerpo (consulte la Figura 1 a continuación). Es como hacerse una radiografía, pero durante un período de tiempo más largo. La radioterapia de haz externo destruye eficazmente las células cancerosas, pero también puede dañar los tejidos sanos cercanos. Para limitar el daño colateral, un especialista mapea la ubicación exacta de su próstata utilizando tecnologías de imágenes como la tomografía computarizada o la resonancia magnética. Durante las sesiones de tratamiento, puede acostarse dentro de un dispositivo de inmovilización para evitar cualquier movimiento. Existen varios tipos de radioterapia de haz externo:

• Radioterapia conformada tridimensional (3D-CRT). Antes del tratamiento, se toman imágenes tridimensionales de la próstata para identificar la próstata y las estructuras circundantes. Usando software de computadora, los oncólogos radiólogos y los físicos determinan los ángulos en los que los haces de radiación deben ingresar al tejido. De esta forma, el campo de radiación “se adapta” a la forma del área a tratar y ayuda a mantener la radiación alejada de la vejiga y el recto.
• Radioterapia de intensidad modulada (IMRT) es una forma de 3D-CRT que permite a los médicos cambiar la intensidad de la radiación dentro de cada uno de los haces de radiación, aumentando la radiación a la próstata y reduciendo la radiación a los tejidos normales. Al igual que todas las formas de 3D-CRT, IMRT implica estudios de imágenes y mapeo tridimensional antes del tratamiento. Debido a que el tratamiento se ajusta tan estrechamente a la próstata, es imprescindible realizar un seguimiento diario de su ubicación.
• Terapia con haz de protones utiliza haces de protones en lugar de rayos X para tratar las células cancerosas. La terapia de protones exhibe la misma precisión que la IMRT, pero utiliza un tipo diferente de radiación.
• cuchillo cibernético utiliza la guía de imágenes y la robótica controlada por computadora para administrar múltiples haces de radiación al tumor desde casi cualquier dirección. El sistema rastrea la posición del tumor, detecta el movimiento de la próstata y ajusta automáticamente la administración de radiación, si es necesario, para tener en cuenta cualquier cambio.
• tomoterapia incorpora software para la planificación del tratamiento con un escáner CT y el dispositivo de administración de radiación en una sola máquina. Con su forma circular, la máquina puede administrar radioterapia de forma continua desde cualquier ángulo alrededor del paciente. Los haces individuales también se pueden dividir en «haces» más pequeños para adaptarse a los contornos del tumor.
• terapia de neutrones utiliza neutrones en lugar de rayos X. Hace algunas décadas, la terapia de neutrones se mostró prometedora, y algunos estudios encontraron una mejora estadísticamente significativa en la supervivencia libre de enfermedad a cinco años con respecto a las técnicas convencionales. Sin embargo, no pareció prolongar la supervivencia y la tasa de complicaciones fue mucho mayor que con otras técnicas. Hoy en día, solo existen unas pocas instalaciones de neutrones, principalmente en Europa, y no se utilizan para el tratamiento del cáncer de próstata.

Figura 1: Radiación de haz externo Durante la radiación de haz externo para el cáncer de próstata, un paciente generalmente usará una bata o pantalones de chándal que se pueden quitar fácilmente para que el área a tratar se pueda alinear con un rayo de luz que coincida con la trayectoria de la radiación. El haz de radiación en sí no es visible. Las marcas en la piel o los implantes de oro metálico (llamados fiduciales de oro) en la próstata ayudan a identificar la ubicación de la glándula. El paciente también puede acostarse con un “yeso” corporal hecho a la medida para inmovilizar la pelvis. Según el dispositivo utilizado para administrar la radiación, cada tratamiento dura entre 15 y 20 minutos.

braquiterapia

En lugar de administrar radiación desde una fuente externa, la braquiterapia administra radiación, generalmente en forma de semillas o gránulos radiactivos, desde una fuente ubicada dentro del cuerpo. Como resultado, a veces se le llama radioterapia interna o radioterapia intersticial. («Brachy» viene del griego y significa «corto», lo que significa que la radiación no viaja muy lejos). La braquiterapia puede ser permanente o temporal:

• braquiterapia permanente, También llamada implantación de semillas, consiste en colocar de 60 a 100 semillas o gránulos radiactivos (dependiendo del tamaño de la glándula prostática) dentro o cerca del tumor de próstata (consulte la Figura 2 a continuación). Las semillas, que son más pequeñas que los granos de arroz, se dejan en la próstata de forma permanente y respetan, si es posible, la vejiga y el recto. Durante varios meses, el nivel de radiactividad se reduce gradualmente a nada.
• Braquiterapia temporal de alta tasa de dosis utiliza agujas y catéteres (tubos de plástico grueso) para insertar material radiactivo en la próstata. Dada la alta intensidad del material, no se puede dejar en el cuerpo por mucho tiempo. Después de un período de tiempo determinado, una máquina a control remoto extrae el material. El proceso puede repetirse varias veces en un día o durante varios días. Los catéteres se retiran después del tratamiento final.

Figura 2: Braquiterapia La mayoría de los oncólogos radioterápicos utilizan la planificación del tratamiento en 3D y una guía de plantilla para implantar con precisión semillas radioactivas y garantizar que la radiación se distribuya uniformemente por toda la próstata. El ultrasonido, administrado a través de una sonda de ultrasonido o transductor, les permite ver la próstata durante todo el procedimiento.

Una visión general de la radioterapia

¿Cómo mata la radioterapia el cáncer? ¿Por qué no destruye el tejido normal?

KAPLAN: Daña el ADN en las células cancerosas. Cuando el ADN está dañado, las células no pueden replicarse con éxito.

CORDERO: La radiación afecta a las células tumorales más que al tejido normal porque el tejido normal repara mejor el daño antes de que el ADN sufra una lesión fatal. Las células tumorales también reciben más «éxitos», porque su ADN es más activo. eso los hace más susceptibles a lesiones.

Entonces, el ADN en las células tumorales y las células normales es diferente, ¿y eso es lo que explica los diferentes efectos de la radiación en las células tumorales en comparación con las células normales?

CORDERO: No es sólo el ADN. Es la célula entera y la capacidad de la célula para repararse a sí misma.

Si un paciente recibe radiación para algunas áreas pequeñas de cáncer dentro del tejido prostático normal, ¿se irradia toda la glándula prostática?

KAPLAN: Sí. La razón es que el cáncer de próstata casi siempre se desarrolla en múltiples áreas de la glándula al mismo tiempo. Aunque una biopsia puede mostrar cáncer solo en una pequeña porción de la próstata, puede haber cáncer que no se detectó en la biopsia. O bien, podría haber cambios precancerosos en otras partes de la glándula. No desea tratar solo una parte de la glándula, porque en realidad solo tiene una oportunidad para tratar todo.

Entonces, ¿por qué se necesitan siete u ocho semanas de radiación para tratar eficazmente el cáncer de próstata?

CORDERO: Bueno, si está tratando de aprovechar el hecho de que los tejidos normales se reparan mejor a sí mismos, debe darles tiempo para que lo hagan entre dosis. A lo largo de años y años de tratar pacientes y realizar investigaciones, hemos aprendido que una pequeña dosis diaria es mejor que una dosis total alta porque puede controlar el tumor. y permitir que los tejidos normales se reparen a sí mismos.

Hay debates dentro de la comunidad del cáncer de próstata acerca de si dosis diarias ligeramente mayores serían aún más efectivas. La teoría es que debido a que el cáncer de próstata crece más lentamente que otros tipos de cáncer, podría controlarse de manera más efectiva con una dosis diaria mayor. Pero esto necesita más estudio.

¿Cuáles son los diferentes tipos de radiación?

KAPLAN: Creo que lo que hay que entender es que la radiación es radiación. Cuando hablamos de diferentes tipos de radiación, en realidad estamos hablando de diferentes formas de administrar radiación al tejido objetivo. En pocas palabras, no importa si toma el tren, conduce o vuela de Boston a Nueva York. Los tres métodos pueden llevarlo allí.

ZIETMAN: Hay dos formas de hacer llegar la radiación a la próstata: o la ilumina o la clava. La iluminación desde el exterior es radiación de haz externo. La otra forma es poner la radiación dentro del cuerpo: eso es braquiterapia.

viendo el objetivo

¿Cómo visualizas el objetivo? ¿Cómo saber dónde está la próstata y si su posición ha cambiado de un día para otro?

KAPLAN: Primero, debe comprender que para la mayoría de los cánceres de próstata, tenemos que tratar cada vez menos volumen de tejido normal. Reducir la cantidad de tejido normal que se ve afectado por la radiación ha hecho una gran diferencia en los efectos secundarios.

ZIETMAN: Una de las cosas que hemos aprendido en los últimos años es que con la detección temprana ya no tenemos que buscar los ganglios linfáticos en áreas remotas de la pelvis. Podemos simplemente tratar la próstata porque la probabilidad de encontrar cáncer en los ganglios linfáticos es muy baja.

CORDERO: Pero en un paciente de alto riesgo, sería una historia diferente.

ZIETMAN: Él podría ser una historia diferente.

Lo segundo que hemos aprendido es que si queremos erradicar el cáncer de próstata, necesitamos dosis relativamente altas de radiación para hacer el trabajo. Pero tenemos que tener cuidado. Aunque estamos tratando tejido menos normal en términos de volumen, aún podemos dañarlo porque estamos usando dosis más altas de radiación. Todas las tecnologías que se han desarrollado están orientadas a enfocar la radiación donde se necesita para permitir que se administren dosis más altas y minimizar la dosis al tejido normal. Y todos emplean técnicas de imagen contemporáneas.

Antes de principios de la década de 1990, usábamos radiación bidimensional en la que literalmente planificábamos la radiación en un solo plano a través del centro de la próstata. Era muy poco sofisticado. Luego, con imágenes de TC y mayor poder de cómputo, pudimos planificar en una tercera dimensión. Ha habido todo tipo de mejoras más sutiles desde entonces, como la modulación de la intensidad. La mejor manera de entender esto es pensar en los reflectores que se cruzan y forman un diamante en el cielo. Eso es lo que hemos hecho tradicionalmente utilizando haces uniformes de radiación externa. Ahora podemos modular esos rayos para hacer, metafóricamente hablando, un reflector desigual. Es más fuerte en algunas áreas y más débil en otras. Cuando estos rayos se cruzan, en realidad pueden crear áreas de radiación con formas que son más complejas que un diamante, formas como una próstata, por ejemplo. Las próstatas son complicadas debido a su asimetría y muescas. Esta técnica permite moldear mucho mejor el haz.

¿Es eso lo que se entiende por radioterapia conformada?

ZIETMAN: Bueno, «conforme» describe todo lo que ha sucedido desde la radiación bidimensional, por lo que todas las técnicas tridimensionales se consideran conformes porque el volumen se delinea con mayor precisión. Tenemos 3D-CRT, radioterapia de intensidad modulada, CyberKnife… Todas estas son formas sofisticadas de radiación 3D. Y ahora incorporamos información de CT y MRI en nuestra planificación de radiación. Planificamos el tratamiento en 3D.

¿Qué es probable que haya hecho un paciente como parte de su planificación de radiación?

ZIETMAN: Creo que casi todos los pacientes tendrán, como mínimo, una tomografía computarizada. A veces incorporaremos información de otras modalidades, como la resonancia magnética.

CORDERO: Y recomendamos un enema en el momento de la simulación para que el recto quede en su punto más pequeño. Algunos centros usan fiduciales de oro, pequeñas semillas de oro para mostrar dónde está la próstata. Sirven como puntos de referencia radiográficos en el mapeo y para ayudar en la guía de imágenes.

¿Ha reemplazado eso a los tatuajes, donde se hacen marcas en el cuerpo para mostrar la ubicación de ciertas estructuras debajo de la piel?

CORDERO: No ha reemplazado al tatuaje; es además de tatuarse.

KAPLAN: Bien. Verá, el problema básico es que la próstata se encuentra a unos 2 milímetros por delante del recto. Se encuentra justo debajo de la vejiga, tiene la uretra que lo atraviesa y tiene los nervios que permiten que los hombres tengan erecciones pegadas a cada lado. Estamos tratando de enhebrar la aguja proverbial, por lo que utilizamos todas estas técnicas para hacer el mejor trabajo posible en el tratamiento de la próstata y minimizar la radiación en esas áreas.

¿Repite la tomografía computarizada o hace una tomografía computarizada durante la radiación para que si hay un cambio en la forma de la glándula o el tumor, pueda tenerlo en cuenta?

CORDERO: Se supone que hay cambios todos los días. Incluso dentro de un tratamiento puede haber cambios, principalmente por el llenado y vaciado rectal. Es por eso que necesita algún tipo de marcador para ver cómo se ha desplazado la próstata.

Algunas instalaciones pueden hacer una TC al mismo tiempo. Otros usarán alguna forma de localización, más comúnmente los fiduciales de oro. Algunas personas usan ultrasonido para ayudarse a ver dónde está la próstata en un momento determinado.

Si un paciente va a recibir radioterapia y el centro no está colocando fiduciales de oro, ¿debería preocuparse el paciente?

ZIETMAN: Hay una serie de cuestiones aquí. Primero, el paciente necesita saber si está siendo tratado con una dosis de radiación tradicional o con una dosis alta de radiación. Una dosis alta de radiación es lo que consideramos la norma ahora porque hay mucha evidencia que demuestra que es la mejor manera de ser tratado.

Suponiendo que el paciente está siendo tratado con una dosis alta de radiación, querrá saber que la próstata ha sido dirigida correctamente y que será monitoreada todos los días durante el tratamiento. Eso podría hacerse con fiduciales de oro, podría hacerse con ultrasonido, podría hacerse con CT. Hay muchas maneras diferentes de hacerlo, pero tiene que haber algún método de orientación y seguimiento.

¿Qué pasa con alguien que necesita radiación y vive en un pueblo pequeño y remoto? ¿Debe viajar a un centro médico académico para recibir tratamiento?

KAPLAN: Bueno, creo que esta tecnología se ha difundido bastante rápido por todo el país. No es exclusivo de las instituciones de enseñanza.

CORDERO: De hecho, creo que algunas prácticas comunitarias implementan nuevas tecnologías incluso más rápido que los grandes centros médicos. Es más una cuestión de hacer las preguntas correctas que preocuparse por el nombre en la puerta.

¿Hay señales de alerta a las que un paciente debería estar atento?

KAPLAN: Creo que el estándar de atención es algún tipo de terapia conformada. Hay situaciones especiales en las que no podemos usarlo, pero creo que algún tipo de 3D es lo mínimo.

ZIETMAN: Sí, la planificación tridimensional y el seguimiento diario son fundamentales. Las personas también pueden preguntar sobre la radiación de dosis alta, pero hay situaciones en las que es posible que no la usemos debido a los riesgos. Es un tema complicado.

dosis de radiación

Hablemos de la dosis de radiación y cómo se mide él.

ZIETMAN: Hace mucho tiempo, la radiación se medía en roentgens. Eso fue cambiado a rads. Hace unos 15 años, la unidad de medida se convirtió en «Gray», abreviado como «Gy». Una dosis de radiación razonable para alguien con cáncer de próstata es entre 70 y 79 Gy. Existe alguna evidencia de que los 70 superiores son mejores que los 70 inferiores, por lo que, a menos que haya una buena razón, probablemente no debería usar la dosis más baja. Aquí en el Hospital General de Massachusetts, los pacientes reciben 79 Gy.

¿Qué tal en el Hospital Mount Auburn?

CORDERO: Por lo general, 78 Gy, que es más o menos lo mismo.

¿Qué obtendría un paciente en el Centro Médico Beth Israel Deaconess?

KAPLAN: La mayoría de nuestros pacientes de radioterapia también reciben terapia hormonal complementaria. Como resultado, usamos una dosis de radiación ligeramente menor, entre 72 Gy y 75 Gy. Con hormonas añadidas, el impacto es similar a una dosis más alta de radiación.

Entonces, en la mayoría de los pacientes, los tejidos extraprostáticos, incluidos los ganglios linfáticos, ¿no tienen que ser tratados?

KAPLAN: Si eso es correcto.

ZIETMAN: Yo no trataría los ganglios linfáticos. Rara vez trato los ganglios linfáticos.

CORDERO: Solo trato los ganglios linfáticos en pacientes de alto riesgo. Creo que ahí es donde la IMRT es una herramienta importante porque realmente puede disminuir la toxicidad de la radiación pélvica.

¿Cómo se determina si un paciente tiene un riesgo bajo, intermedio o alto de tener cáncer de próstata fuera de la glándula?

CORDERO: Hay diferentes calculadoras que puedes usar. El Centro de Cáncer Memorial Sloan-Kettering tiene uno disponible en línea. [Note: See “Prostate nomogram online,” below.] Conecta todas las variables, como las puntuaciones de Gleason. Si el paciente tiene más de un 15 % de riesgo de compromiso de los ganglios linfáticos, considero tratar sus ganglios linfáticos.

Nomograma de próstata en línea Si le han diagnosticado cáncer de próstata localizado y desea comprender mejor su riesgo y las opciones de tratamiento, es posible que pueda utilizar la calculadora de riesgo o nomograma del Memorial Sloan-Kettering Cancer Center. Para obtener más información, inicie sesión en www.mskcc.org/mskcc/html/10088.cfm.

ZIETMAN: Hay fórmulas publicadas y criterios estrictos para lo que constituye bajo, intermedio y alto, pero también sigo mi instinto. Obviamente, si la puntuación de Gleason es ocho, nueve o 10, el paciente tiene una enfermedad de alto riesgo. Tendemos a categorizar a los pacientes, ponerlos en cajas. Pero si no quiero darle a un paciente un ciclo prolongado de terapia de privación de andrógenos, puedo moverlo de una categoría a otra según otros factores. Por ejemplo, si un paciente tiene una puntuación de Gleason de ocho, pero se encontró cáncer en solo un núcleo de biopsia y no se puede sentir durante un examen rectal digital, y su PSA es de solo 4 ng/ml, podría tratarlo como si tiene una enfermedad intermedia. Creo que las cajas tienen lados suaves y flexibles.

Parece que hay un arte en la medicina, que es más que una ciencia.

KAPLAN: Correcto. Creo que siempre hay que pensar en los datos cuando se separa a los pacientes en diferentes categorías de tratamiento. Tienes que entender la biología de la enfermedad. Ciertos factores pueden, desde el punto de vista de los números, colocar a un paciente en un grupo de mayor o menor riesgo. Pero desde una perspectiva clínica, eso podría no tener sentido. No es ciencia pura.

Reflexiones sobre la braquiterapia

¿Qué es la braquiterapia? ¿Qué ventajas tiene?

KAPLAN: Hay dos tipos de braquiterapia. Uno es lo que llamamos tasa de dosis baja, que es la implantación permanente de semillas radiactivas en la próstata. La radiación decae con el tiempo. Después de varios meses, ya no son radiactivos. Luego hay algo llamado tasa de dosis alta, que es la implantación temporal de fuentes de radiación de dosis muy alta durante períodos muy cortos de tiempo durante unos pocos días.

Creo que el método de tasa de dosis alta es más invasivo. Las agujas y los catéteres que dirigen la radiación a la próstata deben permanecer colocados durante decenas de horas porque el material radiactivo se aplica a la próstata varias veces. (Ver «Materiales radiactivos para braquiterapia”, a continuación.) Es excelente para recibir dosis muy precisas de radiación en la próstata. Sin embargo, una de las grandes preguntas es si administrar radiación en dosis muy altas durante un período corto de tiempo es más eficaz que otras formas de radiación.

La implantación de semillas radiactivas se lleva haciendo al menos desde la década de 1970, por lo que tiene un buen historial. Y hemos mejorado porque ahora usamos ultrasonido para guiar la colocación de semillas. Es un procedimiento relativamente simple, pero es una cirugía y requiere anestesia.

¿Cómo decide si usar una tasa de dosis baja o una tasa de dosis alta?

ZIETMAN: Déjame dar un paso atrás. La braquiterapia es una forma de administrar altas dosis de radiación a la próstata. Puede administrar esa radiación usando una tasa de dosis alta o una tasa de dosis baja, pero está dando una dosis alta en ambos casos. La tasa de dosis baja simplemente describe la tasa más lenta a la que se administra la dosis alta; la alta tasa de dosis lo da en destellos rápidos. No uso la tasa de dosis alta simplemente porque tengo suficientes otras opciones abiertas para mí. Mi forma elegida de braquiterapia es la tasa de dosis baja.

¿Cuál es una dosis adecuada?

ZIETMAN: Este es un concepto difícil de explicar a los pacientes. Debido a que la radiación de tasa de dosis baja se administra mucho más lentamente durante un período de tiempo prolongado, es menos efectiva en general a menos que administremos dosis totales más altas. Es por eso que una persona que recibe braquiterapia de baja tasa de dosis terminará recibiendo 145 Gy o algo así, lo que parece una dosis enorme. Pero biológicamente, no es mucho más que recibir 79 Gy con radiación de haz externo.

KAPLAN: Él es Difícil de explicar la dosificación. En cambio, hablamos de cómo el efecto biológico es equivalente al haz externo.

ZIETMAN: Entonces, con la braquiterapia de alta tasa de dosis, colocas los catéteres y das un gran pulso de radiación, una gran fracción de radiación, tal vez 6 Gy o algo así. Luego esperas varias horas y lo vuelves a hacer. Y luego repites eso al día siguiente o la próxima semana.

El principio biológico que subyace a la braquiterapia de alta tasa de dosis es que se administra rápidamente y en grandes dosis durante unos días. Como explicó anteriormente el Dr. Lamb, es posible que estas grandes fracciones de radiación tengan algunas ventajas biológicas en el cáncer de próstata. Posible ventajas, aunque aún no probadas.

¿Posible?

CORDERO: Decimos «posibles ventajas» porque la braquiterapia de alta tasa de dosis se ha utilizado solo junto con la radiación de haz externo. No hay muchos datos sobre el uso exclusivo de la tasa de dosis alta, que es en lo que se basa el programa de dosis de CyberKnife.

ZIETMAN: El problema con la braquiterapia de alta tasa de dosis es que debe administrarla repetidamente y, para hacerlo, debe dejar los catéteres en el perineo, el área entre el escroto y el ano. Simplemente no es práctico administrar todo el ciclo de radiación de esa manera, por lo que generalmente se administra como refuerzo para algún tipo de radiación de haz externo. No he realizado braquiterapia de tasa de dosis alta porque creo que la braquiterapia de tasa de dosis baja es mucho más fácil para los pacientes. Es un tratamiento, es rápido, envías al paciente a casa el mismo día y ya está. Debido a que debe combinarse con cuatro o cinco semanas de radiación de haz externo, la braquiterapia de alta tasa de dosis carece de las características más atractivas de la braquiterapia de baja tasa de dosis, a saber, la velocidad y la comodidad.

¿Qué material radiactivo utiliza para la braquiterapia?

ZIETMAN: Yodo-125 o paladio-103. Ambos se utilizan en la braquiterapia de tasa de dosis baja.

¿Qué pasa con la braquiterapia de alta tasa de dosis?

KAPLAN: Generalmente iridio-192. Es cientos y cientos de veces más fuerte que la dosis administrada por una pequeña semilla. Por eso lo enganchan a un alambre y lo jalan hacia adentro y hacia afuera de la próstata. El alambre puede moverse a diferentes velocidades, y así es como da dosis variables.

¿Qué usa, Dr. Lamb? ¿Doctor Kaplan?

CORDERO: Usamos yodo para dosis bajas. Tampoco usamos altas tasas de dosis.

KAPLAN: Aquí igual.

Materiales radiactivos para braquiterapia Los isótopos son formas diferentes del mismo elemento; el número de neutrones en un átomo de ese elemento varía. Dos isótopos se usan comúnmente en la braquiterapia permanente: yodo-125 y paladio-103. Iridium-192 se utiliza para la braquiterapia de alta tasa de dosis. A medida que se descomponen, los isótopos emiten energía de rayos gamma que destruye el cáncer.

Entonces, aunque la braquiterapia de alta tasa de dosis es una opción, ¿ninguno de ustedes la usa?

KAPLAN: Eso es correcto.

ZIETMAN: Quienes lo usan dicen que pueden colocar el material radiactivo en la próstata y ajustar el tiempo que permanece en el paciente. Dicen que pueden moldear herméticamente el radiación a la próstata, y hay algo de verdad en eso. También dicen que existen posibles ventajas biológicas, pero eso no está probado.

Entonces, ¿un paciente no necesariamente debe buscar atención en otro lugar si su institución no ofrece braquiterapia de alta tasa de dosis?

KAPLAN: Así es.

ZIETMAN: Lo más probable es que muchas instituciones como Massachusetts General tengan braquiterapia de alta tasa de dosis. Se puede usar para cánceres ginecológicos y cánceres de piel, donde existen claras ventajas al usarlo. Simplemente no creemos que la evidencia sea lo suficientemente convincente como para justificar su uso en el tratamiento del cáncer de próstata.

KAPLAN: Con cualquier tipo de terapia, los pacientes necesitan encontrar un programa con el que se sientan cómodos y que realice muchos tratamientos. Como médicos, no podemos ofrecer todo a todos, por lo que decidimos que la braquiterapia de tasa de dosis baja sea nuestro enfoque en la braquiterapia.

¿Quién es un paciente ideal para la braquiterapia?

CORDERO: Creo que el paciente ideal para la braquiterapia es alguien con un riesgo muy bajo de cáncer fuera de la próstata, porque la braquiterapia se enfoca muy estrechamente en la próstata misma. Los pacientes con mayor riesgo de cáncer fuera de la glándula no deben recibir braquiterapia. El tamaño de la próstata también importa. Un volumen inferior a 60 ml es ideal. No deberían tener muchos síntomas urinarios y no deberían haber tenido una resección transuretral de la próstata o RTUP. Un paciente de braquiterapia también tiene una expectativa de vida de al menos 10 a 15 años y necesita poder tolerar la anestesia.

ZIETMAN: Sí, para la braquiterapia, me gustan los cánceres pequeños, las próstatas pequeñas y un bajo nivel de síntomas urinarios.

KAPLAN: Estoy de acuerdo. Tienen que cumplir con esos criterios. Les digo a los pacientes que la braquiterapia es como un disparo de rifle en la próstata. No está diseñado para administrar radiación fuera de la próstata, por lo que la posibilidad de que el cáncer se haya propagado debe ser baja. Y la próstata no puede ser grande porque tendremos problemas para introducir las semillas alrededor del hueso pélvico.

Reflexiones sobre la radiación de haz externo

¿Quién es un candidato ideal para el haz externo?

CORDERO: Casi cualquier persona puede tener haz externo. Por lo general, los pacientes de bajo riesgo tienen otras opciones, como cirugía, braquiterapia o vigilancia activa. Los pacientes de riesgo intermedio y alto tienen menos opciones, por lo que el haz externo podría ser su mejor opción.

KAPLAN: Para el haz externo, creo que el candidato ideal es alguien que no puede recibir braquiterapia o alguien que tiene una enfermedad más avanzada o una mayor probabilidad de tener cáncer fuera de la próstata.

A falta de un informe patológico definitivo, ¿qué criterios utiliza para determinar si el cáncer ha penetrado en la cápsula de la próstata?

KAPLAN: Es una combinación de factores mayores y menores. Los principales factores son el PSA absoluto, la puntuación de Gleason y los resultados del examen rectal. Los factores menores incluyen la cantidad de núcleos positivos de la biopsia, la cantidad de cáncer en los núcleos positivos y la rapidez con la que aumenta el PSA.

¿Qué hay de la Tomoterapia?

CORDERO: TomoTherapy tiene algunas ventajas potenciales porque puede realizar tomografías computarizadas sobre la marcha. Gira 360 grados alrededor del paciente. Es como un escáner de tomografía computarizada, pero también emite radiación.

KAPLAN: Es una variación de IMRT.

Dr. Zietman, usted ha estado involucrado en el desarrollo de la terapia de protones y la terapia de neutrones. ¿Puedes revisar sus ventajas y desventajas?

ZIETMAN: El haz de neutrones es una forma de radiación de haz externo, y había varios centros en todo el mundo que lo ofrecían. No muchos en los Estados Unidos, tal vez dos o tres, y un par en Gran Bretaña. En la década de 1950, se pensó que la terapia de neutrones podría tener algunas ventajas biológicas, pero eso nunca funcionó. De hecho, hubo excesivas complicaciones asociadas con la terapia de neutrones, y posteriormente se cerraron todas las instalaciones de neutrones.

La terapia con haz de protones es una forma de radiación aguda y precisa que se ha utilizado durante varias décadas. No hay ninguna ventaja biológica en el uso de protones, pero la radiación llega en una forma muy controlable. Puede moldear el haz muy bien, puede detenerlo en el tejido y tiene bordes afilados. Tiene una larga trayectoria en el tratamiento de tumores de ojos, cara, cráneo y columna vertebral. Ha demostrado ser equivalente a otras formas de radioterapia en el tratamiento del cáncer de próstata, pero creo que aún tiene que demostrar su superioridad. Tal vez no sea superior en absoluto. Todavía no tenemos una comparación directa de protones versus IMRT o protones versus braquiterapia.

Muchos pacientes de todo el mundo vienen a verlo para la terapia con haz de protones. ¿Cómo les aconsejas?

ZIETMAN: Bueno, lo primero que hago es abrirles los ojos sobre lo que se sabe y lo que no. Hay ventajas en el uso de protones en los otros sitios del cuerpo que mencioné porque están relativamente cerca de la superficie. Su globo ocular, por ejemplo, está cerca de la superficie del cuerpo. La radiación es muy intensa en distancias cortas. Pero cuando se trata una próstata, el haz debe llegar al centro del cuerpo, de modo que los bordes no sean afilados; son borrosos. Hemos realizado estudios de planificación comparando protones e IMRT y, ciertamente, en el área de dosis altas, no hemos visto ninguna ventaja en los protones.

Les digo a los pacientes: “Van a ser parte de un ensayo clínico, van a ser estudiados prospectivamente porque los pacientes tienen efectos secundarios y problemas de calidad de vida. Necesitamos cuantificar estos problemas para compararlos con otras terapias”. Muchos pacientes acuden a mí pensando que la terapia de protones es pan comido, que no hay riesgo de disfunción eréctil. Esto es absolutamente incorrecto. Piensan que no hay riesgo de daño a su vejiga o recto. Absolutamente equivocado Una vez que corrijo estos conceptos erróneos, algunos de ellos dicen: «Bueno, muchas gracias, pero voy a volver a casa para recibir tratamiento con IMRT o braquiterapia». Estoy feliz de tratar a los pacientes con terapia de rayos de protones, pero necesitan estar en un estudio clínico y tener expectativas realistas.

Habrá avances en la radiación de haz de protones en los próximos años que reducirán el borde borroso, algo llamado protones de intensidad modulada, pero eso es dentro de dos o tres años.

Dr. Kaplan, ha estado defendiendo CyberKnife. Cuéntanos al respecto.

KAPLAN: CyberKnife es un dispositivo patentado. Es un brazo robótico que puede moverse con una precisión muy alta. Tiene una máquina de rayos X especial adherida a su cabeza para que pueda moverse alrededor del paciente en muchos ángulos diferentes. Emite un haz de radiación muy estrecho, lo que llamamos un haz de lápiz. Durante el tratamiento, el robot puede moverse, digamos, a 200 posiciones diferentes, apuntar y disparar la radiación. Todos esos rayos convergen en un área muy pequeña. Así es como podemos obtener una dosis alta en un área pequeña con muy poca radiación fuera de esa área.

Entonces, ¿es realmente una forma de enfocar más finamente el haz de radiación?

KAPLAN: Sí. Pero eso es solo la primera mitad. La otra mitad es que necesitas alguna forma de rastrear lo que estás haciendo. Una de las claves de este dispositivo es que toma imágenes de rayos X, y como tenemos los marcadores fiduciales de oro en el paciente, podemos verificar que la próstata esté en la posición adecuada antes de tratarla. Si la próstata se ha movido, el robot se ajusta. Lo que estamos tratando de hacer es aprovechar la teoría de que dar altas dosis de radiación en un período de tiempo muy corto es efectivo. Los pacientes tienen cinco tratamientos en lugar de unas pocas docenas.

¿Cómo es el historial de CyberKnife?

KAPLAN: La máquina solo ha estado disponible durante tres o cuatro años, por lo que estamos recopilando datos a medida que avanzamos. Creo que los primeros datos no publicados han sido relativamente buenos y que los resultados han sido similares a los de otras formas de radiación. No ha habido nada fuera de lo común. Pero llevará un tiempo probar la eficacia a largo plazo en el tratamiento del cáncer de próstata.

Dr. Zietman, ¿cuáles son sus pensamientos sobre CyberKnife?

ZIETMAN: Simplemente creo que tiene que hacerse como parte de un estudio clínico porque el tratamiento de pacientes con estas dosis muy grandes, o fracciones grandes, conlleva un gran riesgo.

CORDERO: Estoy de acuerdo en que debe usarse solo en centros que lo estén estudiando con detenimiento. Necesitamos saber cómo usarlo para administrar la radiación de manera segura.

ZIETMAN: Tenemos una comprensión muy limitada de la respuesta biológica de los tumores a la radiación, particularmente en el cáncer de próstata. Esto tiene enormes implicaciones sobre qué tamaño de fracción es seguro.

KAPLAN: Debo decir que las dosis y el programa de fraccionamiento que usamos con CyberKnife emulan la experiencia de cinco a 10 años que las personas han tenido en otros lugares usando braquiterapia de alta tasa de dosis con cuatro o cinco tratamientos en un período de tiempo muy corto. Este método tiene un historial mucho más largo.

Parece que el resultado final para los pacientes es que si están considerando protones o CyberKnife, deberían inscribirse en un estudio clínico.

KAPLAN: Si, absolutamente.

Tabla 1: Comparación de formas de radioterapia
Modalidad	candidatos ideales	Tiempo de tratamiento y recuperación.	Posibles efectos secundarios	Ventajas	Desventajas
3D-CRT (radioterapia conformada)	Pacientes mayores con múltiples condiciones médicas; pacientes cuyo cáncer se ha propagado fuera de la cápsula prostática; hombres que han tenido una resección transuretral de la próstata (RTUP) o tienen antecedentes de síntomas del tracto urinario inferior.	35–44 tratamientos (cinco veces a la semana durante siete a nueve semanas); cada tratamiento dura unos 15 minutos.	Problemas intestinales (diarrea, sangre en las heces, fuga rectal, dolor rectal), micción frecuente, sangre en la orina, incontinencia urinaria (aumenta con el tiempo), impotencia (desarrolla lentamente), fatiga.	Ampliamente disponible. Ahora el estándar en radioterapia ambulatoria.	La duración del tratamiento lo hace inconveniente, especialmente para los hombres que viven lejos de un centro de tratamiento o para aquellos que viajan con frecuencia.
IMRT (radioterapia de intensidad modulada)	Igual que 3D-CRT.	38-40 tratamientos (cinco veces a la semana durante siete a ocho semanas); cada tratamiento dura entre 15 y 20 minutos.	Igual que 3D-CRT.	En teoría, permite una orientación más precisa del tumor para que haya menos daño al tejido sano circundante. La intensidad de cada uno de los haces se puede ajustar.	Igual que 3D-CRT. No se ofrece en todos los centros de tratamiento. En casos raros, puede pasar por alto parte del tumor si el haz se enfoca demasiado estrechamente.
Terapia con haz de protones	Igual que 3D-CRT.	Igual que 3D-CRT.	Igual que 3D-CRT.	Puede ser capaz de administrar más radiación a la próstata y menos a los tejidos circundantes, causando menos daño a las estructuras cercanas; los protones liberan su energía después de viajar una cierta distancia, lo que limita el daño al tejido que atraviesan.	Solo cinco sitios en los Estados Unidos. Es posible que el seguro no los cubra. Se necesita más investigación para determinar si reduce los efectos secundarios.
cuchillo cibernético	Igual que 3D-CRT.	De uno a cinco tratamientos ambulatorios; cada tratamiento dura unas pocas horas.	Igual que 3D-CRT.	Corrige pequeños movimientos y cambios en la próstata durante el curso del tratamiento.	Disponibilidad limitada. Se necesita más investigación para probar su eficacia.
tomoterapia	Igual que 3D-CRT.	El número de tratamientos varía según las características del tumor. Cada tratamiento dura unos 25 minutos.	Igual que 3D-CRT.	Integra tomografías computarizadas diarias para corregir los cambios en la próstata. Los haces giran 360° alrededor del paciente para una mayor precisión.	Dispositivo en el mercado por solo unos cuatro años; no disponible en todas las áreas.
Implantes permanentes de semillas (braquiterapia)	Hombres con cáncer en etapa temprana y volumen de próstata de menos de 60 ml. Puede ser beneficioso en hombres con enfermedad inflamatoria intestinal o cáncer cerca del intestino.	Procedimiento ambulatorio de medio día a día completo con anestesia.	Impotencia y problemas urinarios e intestinales. El dolor y los problemas rectales, como diarrea y estreñimiento, generalmente se resuelven en aproximadamente un mes.	Tratamiento de una sola vez.	Riesgo de que las semillas migren o se eliminen en la orina. En raras ocasiones, las semillas ingresan al torrente sanguíneo y viajan a los pulmones u otras partes del cuerpo.
Braquiterapia de tasa de dosis alta	Pacientes de riesgo intermedio y alto.	Por lo general, tres tratamientos en unos pocos días; los tratamientos duran unos 15 minutos.	Igual que los implantes de semillas permanentes.	Radiación concentrada en la próstata, lo que potencialmente evita la uretra, la vejiga, el recto y los nervios. Puede usarse con radiación de haz externo en pacientes de alto riesgo.	Las agujas permanecen colocadas hasta después del tratamiento final. Requiere hospitalización.

Publicado originalmente el 1 de enero de 2008; última revisión el 7 de abril de 2011.